Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация
8-35167-2-57-32

456043, Челябинская область, г.Усть-Катав,

ул. Рабочая, д. 23а

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Центр гигиены и эпидемиологии № 162 Федерального медико-биологического агенства"

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол*
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
   

* - Поля, обязательные для заполнения