Главная » Статьи » Как лечить сибр кишечника

Как лечить сибр кишечника

АО «Клиническая медико-санитарная часть «Энергетик», Кемерово, Россия

АО «Клиническая медико-санитарная часть «Энергетик», Кемерово, Россия

Роль Helicobacter pylori в развитии синдрома избыточного бактериального роста

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3): 12‑19

Колмогорова Т.О., Анчикова Т.А. Роль Helicobacter pylori в развитии синдрома избыточного бактериального роста. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):12‑19.
Kolmogorova TO, Anchikova TA. The role of Helicobacter pylori in the development of small intestinal bacterial overgrowth syndrome. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2019;8(3):12‑19. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/dokgastro2019803112

АО «Клиническая медико-санитарная часть «Энергетик», Кемерово, Россия

Цель исследования — изучить влияние Helicobacter pylori (Нр) на развитие синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у жителей Сибирского региона, а также определить параметры наиболее оптимального и доступного метода скрининга данной патологии. Материал и методы. В течение 2018 г. в проспективное исследование включены 205 пациентов. В зависимости от наличия или отсутствия СИБР все больные распределены на две группы: 1-я группа — 89 (43,4%) пациентов с СИБР; 2-я группа — 116 (56,6%) пациентов без СИБР. Для проведения дыхательного теста пациент натощак получал углеводный субстрат, далее измеряли концентрацию водорода и метана в выдыхаемом воздухе с установленными интервалами 15 мин в течение следующих 90 мин. Результаты. Положительный результат на наличие Нр получен у 66 (74,2%) пациентов 1-й группы и 36 (31,0%) — 2-й группы (р

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) является распространенным желудочно-кишечным дисбиозом. Злоупотребление лекарственными средствами, включая ингибиторы протонной помпы (ИПП), в результате эрадикации Helicobacter pylori (Нр) может быть одной из причин данной патологии [1—3]. Длительное снижение желудочной секреции создает благоприятные условия для колонизации различных видов бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 3]. У некоторых людей эта инфекция протекает бессимптомно, однако они подвержены побочным эффектам, связанным с наличием этой микрофлоры [3—5].

Наличие Нр практически всегда приводит к прогрессированию хронического гастрита и может провоцировать развитие рака желудка [6, 7]. Кроме того, эта инфекция нарушает секрецию таких гормонов, как гастрин, грелин, обестатин, приводя к нарушению обмена веществ, резистентности к инсулину и ожирению [1]. Считается, что избыток бактерий в тонкой кишке вызывает аналогичные изменения в липидном и углеводном обмене. Согласно Киотскому консенсусу [1, 5, 8], эрадикация Нр должна также проводиться и при бессимптомном СИБР. Аналогично поддержание эубиоза в тонкой кишке является условием для удовлетворительного психосоматического состояния. На практике же антибактериальная терапия применяется только в случае клинических проявлений [9—11].

Наличие Нр в основном проявляется болью в эпигастрии, а СИБР — болью в мезогастрии и вздутием живота [1]. Кроме того, СИБР может приводить к развитию мальабсорбции, потере массы тела, стеаторее, дефициту витаминов, анемии, периферической невропатии, остеопорозу и т. д. [12—14]. Указанные изменения в микрофлоре желудка и кишечника часто сосуществуют с другими этиологическими факторами, что затрудняет диагностику и лечение. Не всегда можно определить этиологический фактор, следовательно, и порядок лечения антибиотиками [1, 7, 15]. Для эрадикации Нр чаще всего используют амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, тетрациклин и метронидазол [1]. Высокую эффективность в лечении СИБР проявляет рифаксимин [1, 14]. Таким образом, способность установить точный диагноз СИБР имеет клиническое значение, учитывая потенциальные неблагоприятные последствия эмпирического лечения системно абсорбируемыми антибиотиками.

Несмотря на растущий интерес к влиянию Нр на развитие СИБР, нет достаточных данных, доказывающих эту корреляцию. Не полностью изучена частота выявления Нр и СИБР у жителей Сибирского региона. Так, существуют противоречия по поводу эффективности тех диагностических тестов, которые в настоящее время позволяют идентифицировать наличие СИБР.

Цель исследования — изучить влияние Нр на развитие СИБР у жителей Сибирского региона, а также определить параметры наиболее оптимального и доступного метода скрининга данной патологии.

В течение 2018 г. в данное проспективное исследование включены 205 пациентов (жители Кемерова), проходивших скрининговое обследование в АО «Клиническая медико-санитарная часть «Энергетик». В зависимости от наличия или отсутствия СИБР все больные распределены на две группы: 1-я группа — 89 (43,4%) пациентов с СИБР; 2-я группа — 116 (56,6%) пациентов без СИБР (см. рисунок). Распределение пациентов по группам.

Диагноз СИБР установлен на основании водородного дыхательного теста, который проводился медсестрой. Предварительно, при записи пациента на исследование регистратором, объяснены правила подготовки к проведению теста: за 1 мес до обследования исключался прием антибиотиков, за 1 нед — проведение эндоскопических и рентгенологических методов обследования (колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка с барием), за 3 дня — прием лекарственных препаратов, влияющих на моторику кишечника (спазмолитики, прокинетики), желчегонных, пробиотиков, сорбентов. Рекомендовалось соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих брожение, мучного, сладкого, углеводной пищи, молочных продуктов в течение 3 дней. Разрешались только мясо курицы, индейки, рыба, яйца, вода, чай без сахара. Последний прием пищи за 12 ч до исследования — легкий ужин из разрешенных продуктов.

Исследование проводилось утром, натощак. Пациент выполнял первый выдох (производил глубокий вдох, задерживал дыхание на 3 с, затем медленно с силой выдыхал абсолютно весь воздух) через специальный мундштук для определения содержания базовой концентрации газов водорода и метана и исключения нарушения диеты. Если базовая концентрация газов превышала 10 ppm для водорода и 5 ppm для метана, то, скорее всего, пациент не соблюдал диету, и исследование рекомендовалось перенести. Если же пациент соблюдал все рекомендации и базовый уровень газов был низким, то исследование продолжалось. Пациент после первого выдоха сразу же выпивал 200 мл теплой воды с растворенной в ней лактулозой (10 г). Через каждые 15 мин пациент повторял выдох в мундштук на протяжении 90 мин. Каждое значение фиксировалось медсестрой. По завершении исследования данные передавались врачу, который расшифровывал результаты на основе критериев североамериканского консенсуса от 2017 г. [3]. Исследование считалось положительным (СИБР+), если в течение 90 мин концентрация водорода увеличивалась на 20 ppm от начального значения или становилась выше 20 ppm либо если концентрация метана увеличивалась выше 10 ppm.

Наличие Нр устанавливали стандартным методом по результатам микробиологического исследования.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критериев Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни. При оценке качественных признаков применяли критерий χ 2 Пирсона с поправкой Йейтса. Для статистической обработки данных использовали пакеты прикладных программ Microsoft Office Excel 2013 (академическая лицензия Open License 62007606), IBM SPSS Statistics Base Campus Value Unit License v. 24 (лицензионный договор № 20160805−1 от 30.08.16 с ЗАО «Predictive Solutions»).

Исследуемая популяция

Возраст пациентов на момент осмотра в исследуемых группах статистически значимо не различался (р=0,146).

Средний возраст (медиана (Q1 — 25-й процентиль; Q3 — 75-й процентиль) исследуемых 1-й группы составил 40,0 (35,0; 48,0) лет, 2-й группы — 41,5 (35,0; 45,0) года. Структура пациентов исследуемых групп по половому признаку не имела статистически значимых различий (р=0,209). Мужчин в 1-й группе было 62 (69,7%), во 2-й группе — 71 (61,2%).

Результаты микробиологического исследования

Положительный результат на наличиеНр получен у 66 (74,2%) пациентов 1-й группы и 36 (31,0%) — 2-й группы (р

При определении у пациентов исследуемых групп Нр количественным методом также выявлены статистически значимые различия (р

Отрицательный результат получен у 23 (25,8%) пациентов 1-й группы и 80 (69,0%) — 2-й группы. Единичные Hp выявлены у 31 (34,8%) пациента 1-й группы и 20 (17,2%) — 2-й группы, умеренное количество Hp — у 15 (16,9%) пациентов 1-й группы и 8 (6,9%) — 2-й группы. У 20 (22,5%) пациентов 1-й группы и 8 (6,9%) пациентов 2-й группы Hp определена в большом количестве.

Результаты дыхательных тестов

При определении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе исследуемых статистически значимые различия выявлены на всех уровнях, кроме базового. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе на базовом уровне у пациентов 1-й группы составила 3,0 (2,0; 4,0) ppm, 2-й группы — 3,0 (1,0; 3,0) ppm (р=0,122).

На 1-м уровне определения концентрация водорода в выдыхаемом воздухе пациентов имела статистически значимые различия (р=0,017), составила у пациентов 1-й группы 4,0 (2,0; 5,0) ppm и была такой же у пациентов 2-й группы — 4,0 (2,0; 6,0) ppm.

Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе исследуемых на 2-м уровне имела статистически значимые различия (р=0,005) и составила 4,0 (3,0; 5,0) ppm, у исследуемых 2-й группы — 4,5 (3,0; 5,0) ppm. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе пациентов на 3-м уровне имела статистически значимые различия (р

Читайте также:  Полинейропатия что это такое как лечить

Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе пациентов на 6-м уровне в исследуемых группах имела статистически значимые различия (р

Следует отметить, что на 5-м и 6-м уровнях у пациентов 1-й группы концентрация водорода в выдыхаемом воздухе превышала норму (уровень водорода в течение 90 мин должен быть не более 10 ppm). В то же время у пациентов 2-й группы концентрация водорода в выдыхаемом воздухе в течение 90 мин оставалась в пределах нормы.

Концентрация метана в выдыхаемом воздухе исследуемых на базовом уровне статистически значимо различалась (р=0,001). Медиана концентрации метана в выдыхаемом воздухе исследуемых обеих групп на базовом уровне была одинаковой и равна у пациентов 1-й группы 0,0 (0,0; 1,0) ppm и пациентов 2-й группы — 0,0 (0,0; 0,0) ppm.

В обеих группах на всех уровнях содержание метана в течение 90 мин соответствовало референсным значениям и не превышало 10 ppm.

Несмотря на то что дыхательные тесты, используемые в нашем исследовании, показали достаточную эффективность в диагностике СИБР, до сих пор существует необходимость в поиске идеального метода для идентификации данного состояния [5, 6]. Нынешний «золотой стандарт» в виде анализа образцов аспирата тонкой кишки, взятых при эндоскопии, не может быть универсальным ввиду своей инвазивной природы и высокой стоимости [2, 3].

Значительный прогресс в диагностике СИБР достигнут благодаря A. Erdogan и соавт. [15], которые установили, что при микробиологическом исследовании выявлено присутствие СИБР у 45% пациентов, а при выполнении дыхательного теста — у 27%. Это говорит о более низкой чувствительности, но оптимальной специфичности последнего. Авторы пришли к выводу, что, учитывая низкую стоимость, простоту выполнения, доступность и неинвазивность дыхательного теста, его следует использовать в качестве диагностического скринингового метода первой линии.

Наиболее часто применяемыми субстратами в дыхательных тестах являются глюкоза и лактулоза, которые использовались и в нашей работе. Сущность метода заключается в особой способности бактерий, расположенных в тонкой кишке, метаболизировать углеводы в водород и метан, которые абсорбируются в общий кровоток и транспортируются в легкие, где в конечном итоге выводятся из организма, что позволяет обнаружить их в выдыхаемом воздухе. Характерные изменения водорода или метана в этих пробах указывают на присутствие СИБР [14]. На основе анализа полученных результатов, мы пришли к выводу, что перед проведением дыхательного теста пациенты должны в течение 48 ч придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки, не должны принимать слабительные средства и антибиотики, а в течение последних 12 ч не употреблять пищу. Такая подготовка позволяет создать условия для более точной диагностики СИБР.

Тест на определение водорода в выдыхаемом воздухе обеспечивает решение некоторых практических вопросов, но имеет ряд ограничений. В настоящее время существует два согласованных документа, касающихся тестирования выдыхаемого воздуха, опубликованные Итальянской рабочей группой по тестированию на «водородное дыхание» и Немецкого общества гастроэнтерологов [3, 4]. Оба документа не содержат четких руководящих принципов по измерению и интерпретации уровня газа, наличию ложноположительного теста. В конечном итоге в одном из метаанализов представлено 13 исследований, в которых использовали 13 различных методологий проведения этой процедуры и интерпретации результатов [3, 5]. Таким образом, отсутствие стандартизации в отношении показаний, подготовки, исполнения и анализа привело к значительной разнородности между различными центрами и практиками [4—6].

Надлежащий отбор пациентов, правильная подготовка к тестированию, стандартизированное проведение процедуры и измерение уровня метана улучшают диагностическую точность тестирования [2, 3]. Таким образом, придерживаясь этих постулатов, в рамках нашей работы во всех случаях удалось правильно установить наличие СИБР, оценивая результаты тестирования через определенные временные промежутки, что подтверждает эффективность нашей методики.

Чаще всего СИБР вызывается снижением секреции соляной кислоты желудка под воздействием Hp [10]. Рассматривая общую выборку больных в нашем исследовании, следует отметить, что различий в отношении возраста, пола, жалоб и симптомов у пациентов с Нр и отрицательным результатом на наличие Нр не было. Как показали данные тестирования, большая концентрация метана наблюдалась у больных с положительным результатом на наличие Нр, что позволило предположить влияние данной бактерии на состав кишечной микрофлоры и интенсивность СИБР. Данный факт подтверждается результатами исследования F. Del Zompo и соавт. [7, 9], которые также установили, что наибольший объем метана вырабатывался у пациентов с Нр по сравнению с неинфицированными (47,2 и 26% соответственно, р=0,02). Подобные выводы сделаны и в работе D. Enko и соавт. [8, 9], которые установили прочную связь между наличием Нр и выраженностью СИБР с помощью дыхательных тестов. При этом интенсивность симптомов СИБР возрастала после эрадикации Нр.

Хотя до сих пор не проведено достаточное количество исследований, демонстрирующих влияние Нр на развитие и выраженность СИБР, считается, что применение ИПП при эрадикации Нр изменяет желудочно-кишечную микробиоту в сторону большей канцерогенности [10, 11, 16]. Таким образом, наличие Нр может быть лишь маркером этих изменений. Помимо этого, ИПП влияют на АТФазы Р-типа Нр и других бактерий, что в свою очередь провоцирует развитие СИБР [16]. В конечном итоге ИПП могут маскировать влияние Нр на развитие СИБР [10, 11, 17].

Однако в недавней работе B. Chen и соавт. [12] не связали применение ИПП с развитием СИБР (отношение шансов (ОШ) 1,1; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,7—1,7). При этом среди предикторов развития заболевания выделены женский пол (отношение рисков (ОР) 1,5; 95% ДИ 1,0—2,1), пожилой возраст (ОР 3,1; 95% ДИ 0,9—5,4), синдром раздраженного кишечника (ОР 1,7; 95% ДИ 1,3—2,3).

Действие ИПП можно сравнить с последствиями гастрэктомии. Удаление желудка само по себе исключает выделение соляной кислоты и ее воздействие на микрофлору кишечника, что схоже с эффектом ИПП. В ряде исследований доказано, что после данной операции у пациентов развивается СИБР, который в отдельных случаях плохо поддается лечению [13].

Помимо перекрестного фармакологического воздействия на формирование СИБР, в ряде работ установлено прямое воздействие Нр на развитие этой патологии. Так, X. Yao и соавт. [18] показали, что колонизация Нр слизистой оболочки желудка влияет на пластичность эпителиальных клеток и гомеостаз, способствуя прогрессированию неоплазии. Вмешиваясь в экспрессию протонного насоса, Нр регулирует количество и качество микробиоты кишечника посредством изменений в выработке соляной кислоты.

Особый интерес вызывает нерешенность ряда вопросов, касающихся лечения СИБР [19—21]. Несомненно, что рецидив клинической симптоматики является мерой эффективности и клинической реакции на эмпирическое лечение заболевания. Однако отсутствие стандартизации в отношении типа, дозы и продолжительности применяемой антибиотикотерапии накладывает некоторые серьезные ограничения на этот метод [1, 14, 21]. По нашему мнению, терапия СИБР должна быть комплексной и нацеленной на все причины, симптомы и осложнения. Варианты лечения включают метронидазол, амоксиклав, котримоксазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин и рифаксимин. Терапевтическая стратегия, которой мы придерживаемся в соответствии с рекомендациями EULAR, должна включать пероральное введение амоксициллина в течение 1-го месяца (500 мг/сут, 3 приема), ципрофлоксацина в течение 2-го месяца (500 мг/сут, 2 приема) и метронидазола в течение 3-го месяца (500 мг/сут, 3 приема) [1, 14]. В настоящее время в большинстве работ большой интерес проявляется к рифаксимину, который не всасывается в пищеварительном тракте и обладает высокой бактерицидной активностью. Эффективность данного препарата достигает 73,3% при лечении СИБР [1, 14]. Особого внимания заслуживают полное прекращение диареи, уменьшение проявления других абдоминальных симптомов и нормализация результатов тестов дыхания у всех пациентов после введения рифаксимина [1, 14, 20].

Пациенты с установленным наличием Hp являются наиболее подверженными развитию СИБР. Hp может как напрямую вызывать развитие заболевания, так и действовать опосредованно — при лечении той патологии, которую она провоцирует. Наибольший риск представляют гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный гастрит, которые являются показаниями к приему ингибиторов протонной помпы в комплексной терапии, применяемой для эрадикации Hp. Ввиду того, что синдром избыточного бактериального роста имеет схожую симптоматику с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, необходимо тщательное скрининговое обследование больных для верификации диагноза и назначения индивидуальной терапии. Регламент и протокол дыхательного теста, которые мы применяем, на наш взгляд, представляют собой наиболее точный неинвазивный инструмент, имеющийся в настоящее время в арсенале гастроэнтеролога и позволяющий с высокой степенью чувствительности и специфичности идентифицировать развитие СИБР и дифференцировать его с возможной сопутствующей патологией. Терапия СИБР должна включать лечение симптомов и осложнений, достаточное и адекватное диетическое питание и цикличную антибиотикотерапию. Однако следует отметить, что до сих пор не существует высокочувствительного доступного неинвазивного метода диагностики СИБР, что подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований по поиску новых тестов и биомаркеров, которые позволят установить точный диагноз при наличии данной патологии.

Читайте также:  Асептический некроз головки бедра

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.К.

Сбор и обработка материала — Т.К.

Написание текста — Т.К., Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Автор, ответственный за переписку: Анчикова Т.А. — e-mail: anchikova8333@mail.ru

Как лечить сибр кишечника

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Взаимосвязь синдрома раздраженной кишки и синдрома избыточного бактериального роста: клинические проявления, диагностические и лечебные подходы

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2): 11‑16

Никонов Е.Л., Кручинина М.А., Пюрвеева К.В., Вьючнова Е.С. Взаимосвязь синдрома раздраженной кишки и синдрома избыточного бактериального роста: клинические проявления, диагностические и лечебные подходы. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2):11‑16.
Nikonov EL, Kruchinina MA, Piurveeva KV, V’iuchnova ES. The relationship between irritated bowel syndrome and excessive bacterial growth syndrome: clinical manifestations, diagnostic and therapeutic modalities. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2014;3(2):11‑16. (In Russ.).

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

В данной статье рассмотрены вопросы, касающиеся взаимосвязи синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) кишечника и синдрома раздраженной кишки (СРК). Изучена распространенность СИБР у больных с различными вариантами СРК, наблюдающихся в ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ. Оценена эффективность применения рифаксимина методом водородного дыхательного теста (ВДТ) в условиях амбулаторного наблюдения 37 пациентов с СИБР. Получены положительные результаты применения рифаксимина: у 82% больных ВДТ стал отрицательным после однократного курса терапии.

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

В последние годы в структуре гастроэнтерологических заболеваний наблюдается тенденция к увеличению числа больных с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Диагностика функциональных заболеваний кишечника (ФЗК) основывается на этиологии, ключевых клинических симптомах.

В 2006 г. рабочая группа экспертов пересмотрела критерии диагноза функциональных расстройств ЖКТ, в том числе синдрома раздраженного кишечника (СРК). Новые пересмотренные рекомендации и критерии для постановки диагноза названы Римским консенсусом III. ФЗК диагностируют при наличии характерных симптомов в течение 3 дней в месяц и более за последние 3 мес при общей продолжительности заболевания не менее 6 мес [1].

Значимую долю среди пациентов с ФЗК занимают больные с СРК. По данным разных авторов, частота данной нозологической формы составляет от 40 до 70% [1, 2]. Чаще страдают женщины, чем мужчины. По статистике лишь около 1% больных обращаются за медицинской помощью, зачастую к врачам разных специальностей. Особенностью данной функциональной патологии кишечника является связь болей и/или дискомфорта в животе с актом дефекации. Диагноз СРК может быть поставлен при наличии абдоминальных болей, связанных с двумя или более признаками [1]:

1) облегчение после акта дефекации;

2) изменение частоты стула;

3) изменение формы кала.

Изменение частоты стула характеризуется наличием запора и/или диареи, а также их чередованием; при этом предполагается, что больные не используют слабительные или антидиарейные препараты. Форма каловых масс традиционно оценивается с помощью Бристольской шкалы формы кала.

В зависимости от формы стула СРК подразделяют на следующие формы (согласно Римским критериям III):

— с преобладанием запора;

— с преобладанием диареи;

Кроме того, выделяют дополнительные виды СРК, основанные на пусковом факторе:

Известны также внекишечные симптомы СРК: боли в грудной клетке, головные боли, дизурические расстройства, депрессии, канцерофобии, расстройство сна. СРК зачастую сочетается с другими функциональными заболеваниями органов ЖКТ: функциональной диспепсией, билиарной дисфункцией [1]. В новой редакции Римских критериев III предлагается включать внекишечные проявления в формулировку диагноза СРК.

В последнее время проводят исследования по изучению взаимосвязи больных с СРК и синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), так как данные симптомокомплексы имеют схожую клиническую картину [3—5]. В основе течения СРК может лежать наличие СИБР, что определяет характерное нарушение стула у данной категории больных [6].

В норме содержание бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки не превышает 10 5 /мл. Этот микробиоценоз поддерживается благодаря функционированию илеоцекального клапана, адекватной двигательной активности пищеварительного тракта, нормальной секреции соляной кислоты [7].

Экосистема кишечника находится в динамическом неустойчивом равновесии, состояние которого определяется особенностями организма человека и микробиоценоза кишечника [8, 9]. При определенных условиях в тонкой кишке появляются микроорганизмы, качественно схожие с микробиотой толстого кишечника. Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке является присутствие вышеперечисленных фекальных микроорганизмов в концентрации более 10 5 /мл аспирата из тощей кишки [10, 11].

СИБР — патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией (в основном жиров и витамина В 12 ). Микробиологические критерии избыточного бактериального тонкокишечного роста — присутствие фекальной микрофлоры (кишечная палочка, бактероиды, клостридии) в концентрации более 10 5 колониеобразующих единиц на 1 мл аспирата из тощей кишки.

Диагностику СИБР проводят прямым и непрямым методами. Прямой метод (бактериологический) представляет собой посев дуоденального и еюнального аспиратов, полученных с помощью стерильного зонда, на соответствующие среды. Избыточный бактериальный рост при этом можно верифицировать при обнаружении более 10 5 клеток в 1 мл аспирата из тощей кишки и/или присутствия в нем фекальной микрофлоры. Недостатки данного метода — сложность и высокий процент ложноотрицательных результатов, связанный с трудностью воспроизведения нативных условий обитания микроорганизмов и, соответственно, анаэробного культивирования [7].

Наиболее удобными для диагностики СИБР являются непрямые методы, основанные на изучении метаболитов микрофлоры [7]. Одна из таких методик — водородный дыхательный тест (ВДТ), принцип которого заключается в определении градиента водорода из выдыхаемого воздуха [12]. Водород образуется в процессе «ферментативной реакции» (брожение), которая происходит в результате метаболизма сахаров анаэробными бактериями кишечника; совместно с водородом образуются углекислый газ и короткоцепочечные жирные кислоты. Суть метода заключается в определении градиента водорода (в единицах измерения концентрации, ррm — рarts per million), после принятия нагрузки (чаще — лактулоза в дозе 20—25 мл). «Пиковый» градиент водорода должен составлять 10—15 ррm, что свидетельствует о положительном результате ВДТ. Преимуществами ВДТ можно считать информативность, быстроту получения результата (в среднем около 2 ч), легкость воспроизведения для врача и пациента [13]. По данным разных авторов, чувствительность ВДТ составляет 44—68%, специфичность 17—70% [14, 15].

Еще одним неинвазивным и нечасто используемым методом является определение короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) — метаболитов анаэробной микрофлоры — с помощью газожидкостного хроматографического анализа. Это высокочувствительный и специфичный тест, но требует соответствующего технического оборудования и, кроме того, его себестоимость высока [7].

При выявлении СИБР у больных с СРК, помимо лечения основного заболевания, необходима этиотропная терапия СИБР. В настоящее время специалисты отдают предпочтение рифаксимину (селективный невсасывающийся антибактериальный препарат с широким спектром действия), а также другим кишечным антисептикам широкого спектра действия (интетрикс, нифуроксазид и другие).

По данным разных авторов, в терапии СИБР могут быть использованы различные группы антибактериальных и пробиотических препаратов как для монотерапии, так и в комбинации. В исследовании 2002 г., проведенном V. Singh и соавт. [16], доказана эффективность применения доксициклина, амоксициллина в сочетании с клавулоной кислотой. Хорошие результаты показаны при использовании хлорамфеникола и комбинации цефалексина с метронидазолом [16].

Но наиболее перспективной и безопасной в отношении переносимости и побочных действий является терапия рифаксимином, которой посвящено значительное количество валидных исследований [16, 17].

Результаты исследования S. Peralta и соавт. [9] показали эффективность 48% применения рифаксимина у больных с СРК и СИБР. Больным была проведена монотерапия рифаксимином в дозе 1200 мг в сутки в течение 10 дней. Оценку результатов провели в среднем через 3 нед. Исследование показало хорошие результаты по применению рифаксимина у данной группы больных.

В исследовании S. Menes [2] достоверно доказана эффективность применения рифаксимина у больных с СРК, в сравнении с плацебо.

Целью нашего исследования было изучение распространенности СИБР у больных с СРК в ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Р.Ф. и оценить эффективность применения рифаксимина.

Материалы и методы

В исследование был включен 121 больной от 18 до 74 лет с установленным диагнозом СРК с различными вариантами течения; из них женщин было 92 (76%), мужчин — 29 (24%) (соотношение мужчин и женщин составило 1:3). Средний возраст больных — 33,5±2,7 года. Сопоставимую по полу и возрасту группу контроля составили 59 здоровых людей; в ней также преобладали женщины — 39 (67%), мужчин было 20 (33%). Средний возраст составил 36,3±3,2 (29—45) года.

Читайте также:  Цистит у женщин

Диагноз СРК устанавливали на основании исключения у пациентов органической патологии кишечника (дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные процессы). Пациенты с неклассифицируемым вариантом СРК также в исследовании не участвовали.

Критериями включения в исследование был подтвержденный диагноз СРК трех вариантов течения (кроме неклассифицируемого). Всем пациентам выполнено исследование кишечника (колоноскопия). Диагноз СРК был поставлен согласно Римским критериям III. Распределение пациентов по вариантам течения было следующим: вариант с преобладанием диареи — у 35 (29%) больных, с преобладанием запоров — у 42 (35%), смешанный вариант течения — у 44 (36%). У больных СРК с диарейным вариантом течения преобладали женщины (соотношение 3:2, средний возраст 28±4,5 года). У пациентов, страдающих СРК с запором, также отмечено преобладание женщин (соотношение 4:3, средний возраст 37±2,4 года).

При эндоскопическом исследовании у 27 пациентов отмечены катаральные изменения стенки толстой кишки, что не противоречит установленному диагнозу.

У большинства больных была выявлена сопутствующая патология, представленная различными функциональными и органическими заболеваниями ЖКТ: функциональная диспепсия — у 11 пациентов, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 28, язвенная болезнь желудка — в 5 случаях. Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) зарегистрировано у 56 больных: среди них преобладал СРК, протекающий с запорами (n=37). Психоневрологом наблюдались 3 пациента с диагнозом соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

Согласно проведенным ранее исследованиям (I. Posserud, P. Stotzer, E. Björnsson, H. Abrahamsson, M. Simrén) по изучению СРК, всем пациентам с данной нозологией был выполнен ВДТ с применением лактулозы для выявления СИБР [11]. Согласно данным рандомизированных исследований M. Kopasova, V. Singh, ВДТ наиболее показателен в данном диагностическом поиске [16, 17]. После приема нагрузки (в нашем случае — дисахарид лактулозы в количестве 25 мл, что в пересчете на истинную лактулозу составило 16,5 г) наблюдение за пациентами длилось 120 мин с измерением уровня градиента водорода через каждые 15 мин в течение 1-го часа, и через 30 мин — в течение 2-го. В случае отсутствия роста градиента водорода в течение 120 мин тест был пролонгирован до 150 мин. Результат теста считали положительным при увеличении градиента водорода более 10—15 ppm в 1-й час исследования. Кроме того, учитывались жалобы больных, возникшие непосредственно во время проведения теста. В случае отсутствия повышения градиента водорода и наличия специфичных жалоб (вздутие живота, дискомфорт в правой околопупочной области и другие) в 1-й час исследования тест был расценен как положительный. Данные пациенты были отнесены в группу не Н 2 -продуцентов. Всего таких больных в группе наблюдения было 9 (7%).

После компьютерной обработки результаты были представлены графически в двух вариантах:

1. Уровень водорода нарастает впервые 45 мин (1-й пик) с последующим снижением, затем отмечается повторный рост в последующие 60—90 мин. В данной ситуации отмечено наличие СИБР с сохранной функцией илеоцекального клапана. Этот вариант наблюдался у 23 исследуемых (рис. 1, а).

Рис. 1. Варианты нарастания градиента водорода в исследуемой группе больных с СРК: пиковое (а) и постепенное (б).

2. Градиент водорода нарастал постепенно без последующего снижения. В данной ситуации нарушена функция илеоцекального клапана. Этот вариант наблюдался у 14 пациентов (рис. 1, б).

Далее пациенты с положительным ВДТ (СИБР) получали монотерапию рифаксимином в дозе 1200 мг/сут в течение 10 дней. Доза препарата была выбрана с учетом средних экспериментальных данных независимых исследований: S. Peralta и соавт. [9], A. Ford и соавт. [4 ]. Оценка эффективности лечения проведена через 3 нед после окончания терапии методом ВДТ.

Результаты

Согласно результатам проведенного ВДТ, СИБР был выявлен у 37 (30,5%) пациентов с СРК. Средний возраст составил 29,5±3,5 (28—37) года, результаты (возрастно-половое соотношение) сопоставимы с группой контроля (р=0,025).

Распределение по вариантам течения было следующим (рис. 2):

Рис. 2. Варианты течения СРК.

— сочетанный вариант — 18 (49%);

— с преобладанием запоров — 9 (24%);

— с преобладанием диареи — 10 (27%).

Распределение пациентов по половому признаку было следующим (рис. 3):

Рис. 3. Соотношение пациентов с СИБР по половому признаку.

У женщин с СРК СИБР встречался чаще, чем у мужчин (р=0,021).

Основными жалобами пациентов с СРК являются: метеоризм — 36 (97%) больных, неустойчивый стул (чередование запоров/послаблением с отклонением в ту или иную сторону) — 23 (62%), диарея — 10 (27%), чувство недостаточного опорожнения кишечника — 18 (49%). У больных, предъявляющих жалобы преимущественно на метеоризм, СИБР встречался чаще, чем без таковых (р=0,043).

После 10-дневного курса лечения ВДТ стал отрицательным у 32 (82%) пациентов, включая 2 женщин, у которых СИБР был диагностирован при применении сорбитола (р=0,037). Распределение по половому признаку среди успешно пролеченных больных было следующим: мужчин — 8 (25%), или 72,7% от 11 мужчин с СИБР; женщин — 24 (75%).

Значительно улучшилась клиническая картина у больных. Так, были купированы метеоризм у 25 (78%) пациентов, неустойчивый стул — у 19 (59%), диарея — у 8 (25%), ощущение неполного опорожнения кишечника — у 13 (40%) лиц (см. таблицу).

Характеристика больных, абс. (%)

Обсуждение

На протяжении нескольких десятилетий рассматривались различные теории, объясняющие патогенез клинических проявлений CРК, включая изменения моторики, висцеральную гиперчувствительность и нарушения психосоматического статуса. Основной теорией считалась концепция «головной мозг — кишечник», подчеркивающая взаимодействие между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях [12]. Некоторые авторы продлевают эту ось, включая в нее взаимодействие между микробиотой, иммунной системой слизистой оболочки кишки, кишечником и головным мозгом (ось «кишечник — головной мозг — иммунная система — микробиота») [12]. В данной концепции взаимодействие между микрофлорой, преимущественно измененной, и иммунной системой кишечника (лимфоидная ткань) приводит к выделению нейроактивных веществ (различные пептиды), которые вызывают нейромышечную диссоциацию, характерную для синдрома раздраженной толстой кишки и лежащую в основе его проявлений. Наиболее убедительным подтверждением роли микробиоты в патогенезе СРК является его развитие после эпизодов бактериологически подтвержденного гастроэнтерита, что было установлено в нескольких исследованиях. Так, M. Thabane и соавт. [18] показали повышение риска развития СРК у молодых людей после бактериального гастроэнтерита в 6 раз. Отмечен пик риска, если гастроэнтерит сопровождался длительной лихорадкой, а также тревогой и депрессией.

Можно предположить, что иммунологические сдвиги (активация Т-лимфоцитов и тучных клеток) возникают в результате воздействия экзогенного антигена, например, бактериального [19]. Предрасположенность больных СРК к воспалительной реакции на триггеры в просвете кишки подтверждается полиморфизмом генов, кодирующих синтез противовоспалительных цитокинов [20, 21], а также наличием высоких титров антител к флагеллину в сыворотке больных СРК [22, 23]. Прямым подтверждением этой гипотезы могут служить повышенные уровни дефенсинов в фекальной жидкости и повышение экспрессии toll-like рецепторов 4-го типа при СРК [24, 25].

Результаты различных исследований указывают на наличие качественных изменений микробиоты у больных с СРК. Наиболее характерным является уменьшение колоний бифидобактерий [26, 27]. Интерпретацию этих данных затрудняют несколько факторов: низкая репрезентативность микрофлоры фекалий; отсутствие информации о бактериях, адгезирующихся на поверхности слизистой оболочки; невозможность выделения значительной части микробиоты толстой кишки с помощью стандартных культуральных методов [28]. Для решения этой сложной проблемы сегодня применяют молекулярные методы, а также достаточно точный и неинвазивный ВДТ. Проведенные исследования показали, что микрофлора фекалий значительно отличается у здоровых людей и больных с различными подтипами синдрома раздраженной толстой кишки [29—32]. Данные исследования требуют динамического наблюдения, а также оценки частоты рецидива нарушения микробного спектра кишечника.

Выводы

1. Больные с СРК, независимо от варианта течения, подлежат обследованию для выявления СИБР.

2. СИБР достоверно ухудшает течение СРК, снижая качество жизни пациентов.

3. Применение рифаксимина у больных с СИБР статистически достоверно приводит к успешному излечению.

4. Терапия СИБР у больных с СРК значительно улучшает качество жизни данной группы пациентов за счет купирования клинических симптомов.

5. Больные с СРК, ранее перенесшие СИБР, требуют динамического наблюдения с оценкой рецидива данного симптомокомплекса.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.