Главная » Статьи » ТОП-15 препаратов для восстановления печени

ТОП-15 препаратов для восстановления печени

ТОП-15 препаратов для восстановления печени

Печень — самая крупная железа внешней секреции в организме человека, выполняющая множество различных функций. Еще это крупный самоочищающийся орган с высокой способностью к восстановлению. Нередко пациенты стремятся самостоятельно защитить или «почистить» печень от несуществующих шлаков, что не всегда приносит пользу. В этой статье мы расскажем об основных симптомах поражения печени, а также лекарственных препаратах, которые чаще всего используются для ее лечения и восстановления.

Симптомы проблем с печенью

Заподозрить развитие заболеваний печени можно по появлению таких симптомов³:

  • необъяснимая слабость, утомляемость, заторможенность;
  • чувство тяжести, дискомфорта, боли в правом подреберье;
  • кожный зуд;
  • горечь, неприятный привкус во рту, ухудшение аппетита;
  • пожелтение кожи, склер, видимых слизистых оболочек;
  • обесцвечивание кала, потемнение мочи, высыпания на коже;
  • появление сосудистых «звездочек» (телеангиэктазии) на теле — расширенных поверхностных сосудов в виде паутинки;
  • тошнота, рвота с алой кровью из варикозно расширенных вен пищевода, вздутие живота, увеличение живота в объеме при худых конечностях — признак появления свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
  • резкая потеря массы тела;
  • стойкое покраснение ладоней (пальмарная эритема);
  • любые виды нарушения стула — диарея, запор, их чередование;
  • быстрое появление синяков даже от незначительных повреждений.

Виды заболеваний печени

Печень, желчевыводящие пути и желчный пузырь — единый комплекс, работающий сообща. Его называют гепатобилиарной системой. Поражение этой системы встречается при следующих заболеваниях:

  • Функциональные: нарушения обмена билирубина (синдром Жильбера), холестаз беременных.
  • Диффузные: гепатит — воспаление печеночных клеток (острое или хроническое), которое иногда может трансформироваться в цирроз (необратимое замещение нормальной ткани на рубцовую) при отсутствии своевременного лечения.
  • Инфильтративные (с очаговым поражением): гранулематозы (туберкулез, саркоидоз), амилоидоз (нарушение белкового обмена), избыточное накопление жира (алкогольная болезнь печени, сахарный диабет), заболевания крови, гликогенозы.
  • Объемные новообразования: кисты, абсцессы, доброкачественные опухоли, рак (гепатоцеллюлярная карцинома), метастазы.
  • Печеночно-билиарные: воспаление желчных протоков (холангит), их обструкция при желчнокаменной болезни.
  • Сосудистые: тромбоз печеночных вен, венозный застой в печени при тяжелой патологии сердца и легких.

Ic important@2x

Большинство хронических заболеваний печени в течение многих лет никак не проявляют себя¹. Появление выраженной симптоматики указывает на серьезное повреждение органа, запущенный патологический процесс.

Жировое перерождение печеночных клеток встречается не только у тех, кто злоупотребляет спиртным. У непьющих людей такое состояние называется «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП)⁵.

Рисунок 1. Изменения в печени при стеатозе (жировое перерождение печеночных клеток). Изображение: scio21.ukr.net / Depositphotos

Классификация препаратов для восстановления печени

Гепатопротекторы — это препараты для восстановления печени. Они бывают следующих типов⁴:

  • содержащие компоненты растительного происхождения (расторопши, солодки, артишока);
  • животного происхождения;
  • с эссенциальными фосфолипидами;
  • с детоксикационными свойствами;
  • препараты желчных кислот;
  • лекарства, в составе которых есть другие действующие вещества синтетического происхождения.

Ic important@2x

Основная масса гепатопротекторов не имеет доказательной базы и применяется только на территории СНГ. Зарубежная медицина не признает вещества, которые в России позиционируются как лучшие препараты для восстановления печени.

Восстановление печени зависит в первую очередь от своевременного устранения повреждающего фактора¹. Поэтому применение гепатопротекторов при лечении заболеваний печени носит вспомогательный характер.

Профилактика заболеваний печени — лучшее, что можно для нее сделать. Следует отказаться от курения и алкоголя, заниматься регулярной физической активностью³. Также не нужно забывать о вакцинации против вирусов гепатита (А,В), инфекции COVID-19.

ТОП препаратов для восстановления печени

В рейтинг препаратов, которые применяют в России для восстановления печени, входят следующие лекарства.

1. Карсил (Легалон, Форливер)

Экстракты расторопши, включая силимарин. Они незначительно стимулируют синтез белков, стабилизируют мембраны печеночных клеток (гепатоцитов), защищая их от повреждения. В инструкцию к применению указано, что препарат обладает антиоксидантными свойствами, усиливает восстановление тканей, тормозит процесс фиброза (замещение нормальной ткани на соединительную — рубцовую)⁴.

Однако механизм действия до конца не изучен, доказательная база сомнительная. В клинической практике эффективность сопоставима с эффектом плацебо.

Противопоказания и особые указания. Таблетки с экстрактами расторопши применяются в качестве вспомогательных лекарств при алкогольных, лекарственных гепатитах. Нельзя использовать их в качестве основного лечения. Умеренно усиливают выброс желчи, что может быть опасно при наличии камней в желчном пузыре.

2. Хофитол

Экстракт листьев артишока. Повышает антитоксические функции печени, стимулирует выработку нормальных ферментов и регенерацию тканей. Имеет выраженное желчегонное действие⁴.

Противопоказания и особые указания. Механизм действия изучен плохо, как и состав таблеток. Использование категорически запрещено при желчнокаменной болезни, острых заболеваниях печени и почек. В высоких дозах может вызывать диарею.

3. Гептрал

Адеметионин. Молекула, которая состоит из аминокислоты метионина и АТФ (источник энергии). В норме присутствует в тканях организма.

Адеметионин — эффективное лекарство для восстановления печени, которое увеличивает концентрацию глутатиона (природный антиоксидант) в клетках. При курсовом использовании способствует быстрому снижению биохимических показателей (АСТ, АЛТ) в крови, оказывает незначительное успокаивающее действие. Часто применяется при алкогольном и токсическом повреждении печени².

Противопоказания и особые указания. Клиническая эффективность остается спорной, поэтому исследования полезных свойств адеметионина продолжаются. Этот препарат не помогает в случае необратимых изменений (фиброз, цирроз).

4. Фосфоглив

Эссенциальные фосфолипиды. В теории восстанавливают мембраны клеток, оказывают антиоксидантный эффект. Но при приеме внутрь биодоступность низкая, то есть препараты могут вообще не попасть в печень.

Противопоказания и особые указания. Нормальная доказательная база отсутствует². Запрещен при беременности и антифосфолипидном синдроме.

5. Урсосан

Урсодезоксихолевая кислота. Улучшает текучесть желчи, предупреждает образование камней в желчном пузыре. Снижает токсичность желчных кислот по отношению к печеночным клеткам, принимает участие в иммунологической защите. Один из немногих гепатопротекторов с доказанной эффективностью⁵.

Рисунок 2. Заболевания печени и их лечение. Изображение: pch.vector / freepik.com

При длительном приеме может растворить мелкие камни в желчном пузыре. Показан при забросах (рефлюкс) желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, лечении первичного билиарного цирроза (компенсированного).

Противопоказания и особые указания. Ожидаемый побочный эффект от использования в правильно подобранных дозах — жидкий стул. Запрещен при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, кальцинированных камнях желчного пузыря, декомпенсации заболеваний печени и почек.

6. Гепа-Мерц

Орнитина аспартат. Связывает избыточный аммиак, который выделяется в большом количестве при тяжелом поражении печени (цирроз). Стимулирует обмен белков, выработку инсулина и соматотропного гормона. Увеличивает устойчивость клеток к действию повреждающих факторов².

Ic important@2x

Здоровая печень — здоровый мозг

Если уровень аммиака выходит из-под контроля, развивается печеночная энцефалопатия. У человека замедляются мыслительные способности, страдают когнитивные функции и внимание. В тяжелых случаях развивается кома. То есть для исправной работы головного мозга нужна здоровая печень.

Противопоказания и особые указания. Не подходит для лечения детей, женщин в период лактации и больных с тяжелой почечной недостаточностью.

7. Витамины группы В и Е

Универсальные защитники клеточных мембран, оказывают антиоксидантное действие. Рекомендуется поступление не в виде синтетических добавок, а из продуктов питания — растительных масел, свежих овощей, фруктов, орехов, семян².

Противопоказания и особые указания. На синтетические витамины нередко бывают аллергические реакции.

8. Метадоксил

Метадоксин. Усиливает метаболизм, выведение спиртов из организма, уменьшает токсическое воздействие этанола⁴. Используется при комплексном лечении алкогольной болезни печени. Лекарственная форма — таблетки. Дозу и кратность приема устанавливает врач.

Противопоказания и особые указания. Нельзя применять беременным и кормящим женщинам. Возможна индивидуальная непереносимость.

Ic important@2x

Лучшее средство для восстановления печени — здоровый образ жизни без необоснованного употребления лекарственных средств и БАДов. Печеночные клетки обладают колоссальными регенеративными способностями, им чаще всего не нужна дополнительная «помощь» в виде лекарств. Нередко именно отказ от избыточного количества фармацевтических средств улучшает состояние больного³.

9. Берлитион

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота. Природный антиоксидант, который часто применяют с целью детоксикации при отравлениях. Показан при алкогольной и диабетической полиневропатии.

Противопоказания и особые указания. Усиливает действие сахароснижающих средств, способствует уменьшению концентрации глюкозы в крови. Запрещен женщинам во время беременности и лактации, детям.

10. Реамберин

Меглюмина натрия сукцинат. Дезинтоксикационное средство для внутривенного капельного введения.

Противопоказания и особые указания. Запрещен при беременности, выраженном отечном синдроме, хроническом повреждении почек.

При алкогольной интоксикации печени больному могут назначить капельницы. Фото: tumsubin / freepik.com

11. Янтарная кислота

Входит в состав многих комбинированных гепатопротекторов (Цитофлавин, Ремаксол). Повышает энергетическое обеспечение печеночных клеток, их устойчивость перед повреждающими факторами.

Противопоказания и особые указания. Возможны аллергические реакции.

12. Обелива

Обетихолевая кислота. Применяется вместе с урсодезоксихолевой кислотой для лечения неалкогольной жировой болезни печени, первичного билиарного холангита, сахарного диабета. Одобрена Управлением по санитарному надзору США (FDA)⁵.

Противопоказания и особые указания. Запрещен при полной билиарной обструкции.

13. Ацетилцистеин

N-ацетил L-цистеин (NAC). Антидот при отравлении парацетамолом с доказанной эффективностью. Совместно с глюкокортикостероидами может назначаться при других лекарственных гепатитах.

Читайте также:  Диета при пониженной кислотности

Противопоказания и особые указания. Нельзя использовать в период кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, легких, а также детям до 2 лет.

14. Преднизолон (и/или другие глюкокортикостероиды)

Применяется при аутоиммунных и алкогольных гепатитах, лекарственном поражении печени, эозинофилии. Нередко назначается в комбинации с цитостатиками (азатиоприн).

Противопоказания и особые указания. Имеет обширный список противопоказаний — от язвенной болезни до тяжелого сахарного диабета. Лечение проводят под наблюдением врача вплоть до достижения стойкой ремиссии, которую также нередко поддерживают гормонами.

15. Розувастатин (и/или другие статины).

Применяется больше в кардиологии как жизненно важный препарат для профилактики сердечно-сосудистых катастроф. С одной стороны, многие из статинов оказывают токсическое воздействие на печень, что нередко становится причиной замены таблеток. При этом их способность снижать количество «плохого» холестерина (ЛПНП, ЛПОНП) в крови приносит пользу в лечении неалкогольной жировой болезни печени. Если схема лечения НАЖБП подобрана правильно, статины приобретают свойства гепатопротектора⁵.

Противопоказания и особые указания. Не подходит для больных с непереносимостью лактозы, детям до 18 лет, беременным, кормящим женщинам, а также при тяжелом нарушении функций печени и почек.

Ic important@2x

Способность к быстрому самовосстановлению делает печень пригодной для обширной трансплантации. Она сможет полностью регенерировать даже, если останется всего 25% от ее изначальной массы³.

Заключение

Лучшие таблетки для восстановления печени — те, которые врач назначает для устранения основной причины заболевания. К ним относятся противовирусные средства при инфекционных гепатитах (В,С), глюкокортикостероиды при аутоиммунном поражении, антидоты при специфических отравлениях, фармацевтическая терапия алкоголизма. Гепатопротекторы приводят только к симптоматическому улучшению, что является временным решением. Радикально повлиять на работу печени они не смогут.

КОВИД. Тромбы. Антикоагулянты
Кому нужны антикоагулянты, когда и в каких дозах?

Коронавирус повышает тромбообразование. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий очень часто встречается среди тяжелобольных людей с КОВИД. В связи с этим, антикоагулянты стали частью лечение пациентов с коронавирусной инфекцией.

Какой риск тромбоза у пациента с КОВИД?

Риски у реанимационных пациентов

Среди реанимационных пациентов частота тромбозов доходит до 30%, даже при использовании профилактических доз антикоагулянтов 1 .

В исследованиях, где всем пациентам делали УЗИ глубоких вен, тромбоз был обнаружен у 65-69% пациентов 2,3 !

Во многих исследованиях, у пациентов с тромбозом был выше Индекс Массы Тела, что указывает на то, что лишний вес и ожирение может повышать риск тромбообразования при КОВИД.

Риски у госпитализированных пациентов

Среди госпитализированных пациентов, которые не нуждались в реанимации, тромбоэмболия обнаруживается примерно у 3-6% 4,5 . У некоторых пациентов, тромбы были диагностированы в первые 24 часа госпитализации.

В исследованиях, где всем пациентам делали УЗИ глубоких вен, тромбоз обнаруживается чаще, в 12-21% случаев 6,7 .

Анализ 3000 госпитализированных пациентов, принимающих профилактические дозы антикоагулянтов, выявил дополнительные факторы риска тромбоза 8 :

  • Возраст и мужской пол
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Перенесенный инфаркт миокарда
  • Д-димер > 500 нг/мл

Тромбоз повышает риск смерти на 37%.

Какие анализы и обследования нужны госпитализированным пациентам?

Это нужно проверить у всех госпитализированных пациентов 9

  • Общий анализ крови
  • Коагуляция: МНО, Протромбиновое время
  • Фибриноген
  • Д-димер
  • УЗИ глубоких вен при подозрение на тромбоз глубоких вен
  • КТ ангиография легочных артерий при подозрение на тромбоэмболию легочной артерии

Только результаты анализов не должны быть причиной начала или прекращения антикоагулянтов, при отсутствии клинических показаний. Например, повышенный Д-димер не специфичен для тромбоэмболии, поэтому не может диагностировать ее.

Кому нужны антикоагулянты, в каких дозах и как долго?

Все госпитализированные пациенты должны получать профилактическую дозу антикоагулянтов. Как правило, применяются подкожные инъекции.

Профилактические дозы

  • Эноксапарин 40 мг один раз в день (при клиренсе креатинина > 30 мл/мин)
  • Эноксапарин 30 мг один раз в день (при клиренсе креатинина > 15-30 мл/мин)
  • Гепарин 5000 Ед каждый 8-12 часов (при клиренсе креатинина < 15 мл/мин)
  • Апиксабан 2.5 мг два раза в день
  • Ривароксабан 10 мг один раз в день

Эноксапарин снижает риск тромбоза. Кроме того, он может обладать противовоспалительными свойствами.

Исследования показали, что антикоагулянты снижают смертность у госпитализированных пациентов с КОВИД. Наибольший эффект наблюдается среди интубированных пациентов (71% пациентов, принимающих антикоагулянты выжили по сравнению с 37% пациентами, не принимающих антикоагулянты) 10 и пациентов с очень высоким Д-димером, в 6 раз выше верхней границы нормы 11 .

Как уже было сказано выше, у многих реанимационных пациентов развиваются тромбы, несмотря на профилактическую дозу антикоагулянтов. В связи с этим, многие эксперты рекомендуют повышенные дозы антикоагулянтов в реанимации.

Кому нужна терапевтическая доза антикоагулянтов?

  • Если пациент уже принимает антикоагулянты по другим показаниям (мерцательная аритмия, тромбоз и т.д.), то их нужно продолжить. На время госпитализации, может быть следует перейти на инъекции
  • Новый диагноз тромбоза глубоких вен или тромбоэмболия легочных артерий
  • Тромбоз катетеров несмотря на профилактические дозы антикоагулянтов

Решение начать полную дозу антикоагулянтов должно быть взвешенным. Отдельные изменения в анализах, как например повышение Д-димера, не может быть единственной причиной повышение дозы антикоагулянта.

Терапевтические дозы

  • Эноксапарин 1 мг/кг два раза в день
  • Гепарин в/в под контролем протромбинового времени
  • Апиксабан 5 мг два раза в день
  • Ривароксабан 20 мг один раз в день

Нужно ли назначать терапевтические дозы антикоагулянтов тяжелым пациентам или пациентам в реанимации, у которых нет признаков тромбоэмболии?

На данный момент точного ответа нет. Результаты исследований противоречивы: в одном исследование терапевтические дозы антикоагулянтов повышают 12 смертность, в другом – понижают 13 , в третьем – никак не влияют 14 . Чтобы понять нужны ли терапевтические дозы антикоагулянтов тяжелым больным с КОВИД, необходимы рандомизированные исследования.

Поэтому, эмпирическое назначение терапевтических доз антикоагулянтов остается противоречивым. Если у пациента подозревается тромбоз, рекомендуется провести соответствующие обследования или искать другие причины для повышение дозы антикоагулянтов.

Кому нужно продолжать антикоагулянты после выписки из больницы?

Пациентам с диагностированным тромбозом необходимо минимум три месяца антикоагулянта в терапевтической дозе.

Риск тромбоза у выписанных пациентов незначительно повышен 15 . Но антикоагулянты в профилактической дозе после выписки из больницы рекомендуются людям в группе риска, если нет опасности кровотечения 16 :

  • Предыдущий тромбоз
  • Недавняя операция или травма
  • Иммобилизация
  • Ожирение

В таком случае антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.

Нужны ли антикоагулянты не госпитализированным пациентам?

Большинство не госпитализированных пациентов не нуждается в антикоагулянтах. Но антикоагулянты могут быть назначены пациентам в группе риска (предыдущий тромбоз, недавняя операция или травма, иммобилизация, ожирение). В таком случае, антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.

Антиагреганты и КОВИД

В данный момент идут исследования роли антиагрегантов при КОВИД. На данный момент нет данных для их назначения пациентам исключительно из-за КОВИД. Однако, если пациент принимает препараты из этой группы, то их можно продолжить принимать по стандартным показанием

Лечение нарушений ритма сердца

Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы

Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?

Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.

Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].

Основные клинические формы нарушений ритма сердца

  • Экстрасистолия.
  • Тахиаритмии (тахикардии).
    • Наджелудочковые.
    • Желудочковые.

    По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].

    Лечение нарушений ритма сердца

    Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.

    Антиаритмические препараты

    Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.

    Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].

    Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:

    I класс — блокаторы натриевых каналов.
    II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
    III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
    IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

    Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].

    Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].

    Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма

    Экстрасистолия

    Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.

    Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)

    Тахиаритмии

    В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].

    Мерцательная аритмия

    Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.

    Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.

    Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:

    • амиодарон — 300-450 мг в/в или однократный прием внутрь в дозе 30 мг/кг;
    • пропафенон — 70 мг в/в или 600 мг внутрь;
    • новокаинамид — 1 г в/в или 2 г внутрь;
    • хинидин — 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (макс. доза — 1,4 г).

    Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].

    При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.

    Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.

    Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].

    Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».

    Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.

    Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.

    Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).

    Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].

    Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

    Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.

    Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.

    У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.

    Желудочковые тахикардии

    Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].

    Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.

    При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].

    Предупреждение рецидивирования тахиаритмий

    При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.

    При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.

    При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

    Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями

    С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).

    П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
    Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
    С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
    РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва

    Милвексиан: качественная замена «Эликвиса» и «Ксарелто»

    Новый антикоагулянт избавлен от проблем со спонтанными кровотечениями.

    Милвексиан: качественная замена «Эликвиса» и «Ксарелто»

    Изображение: freshidea/Adobe Stock.

    Главное

    Экспериментальный антикоагулянт милвексиан (milvexian) успешно прошел клиническую проверку в задаче снижения риска послеоперационной венозной тромбоэмболии среди пациентов, перенесших операцию тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Милвексианом занимаются «Бристол-Майерс Сквибб» (Bristol-Myers Squibb) и «Янссен» (Janssen) в составе «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson), в апреле 2018 года заключившие партнерское соглашение на предмет разработки нового антикоагулянта для профилактики и лечения тромбозов. Идея заключалась в том, чтобы грядущий препарат мог бы сравниться по эффективности с «Эликвисом» (Eliquis, апиксабан) и «Ксарелто» (Xarelto, ривароксабан) и при этом был бы максимально избавлен от риска кровотечений.

    Прибыльный бизнес антикоагулянтов всё равно рано или поздно нуждался бы в обновлении, ведь патентная защита «Эликвиса» и «Ксарелто» в США падет в 2028 и 2024 году соответственно.

    В 2020 году «Эликвис», продвигаемый «Бристол-Майерс Сквибб» совместно с «Пфайзер» (Pfizer), заработал 14,1 млрд долларов, тогда как «Ксарелто», реализуемый «Джонсон энд Джонсон» и «Байер» (Bayer), принес 6,5 млрд долларов.

    Клиническая проверка милвексиана

    Клиническое исследование AXIOMATIC-TKR (NCT03891524) фазы II (рандомизированное, односторонне слепое, многоцентровое, международное) пригласило пациентов в возрасте 50 лет и старше, прошедших хирургическую операцию тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Участникам назначали либо подкожный эноксапарин по 40 мг раз в день, либо пероральный милвексиан дважды в день (по 25, 50, 100 или 200 мг) или один раз в день (по 25, 50 или 200 мг) — на протяжении 10–14 дней после хирургии.

    Первичная конечная точка была установлена пропорцией испытуемых, столкнувшихся с событиями венозной тромбоэмболии, под которой понимался проксимальный и/или дистальный тромбоз глубоких вен (либо бессимптомный подтвержденный венографией, либо симптоматический объективно подтвержденный), несмертельная эмболия легочной артерии, смерть по любой причине.

    Указанные события венозной тромбоэмболии зафиксированы среди 21%, 11%, 9% и 8% пациентов, принимавших милвексиан дважды в день по 25, 50, 100 или 200 мг, что эквивалентно относительному риску (relative risk, RR) в сравнении с эноксапарином на уровне 0,97 (95% ДИ: 0,65–1,45), 0,53 (95% ДИ: 0,31–0,90), 0,42 (95% ДИ: 0,23–0,76) и 0,37 (95% ДИ: 0,19–0,69) [p

    Это же отмечено среди 25%, 24% и 7% больных, получавших милвексиан один раз в день по 25, 50, 100 или 200 мг: RR 1,00 (95% ДИ: 0,51–1,97), 1,15 (95% ДИ: 0,78–1,70), 0,30 (95% ДИ: 0,15–0,62) [p

    В группе эноксапарина данные события засвидетельствованы у 21% человек (p

    Милвексиан: качественная замена «Эликвиса» и «Ксарелто»

    Дозозависимое снижение риска венозной тромбоэмболии в группах милвексиана не сопровождалось пропорциональным ростом риска кровотечений. Так, в группах двукратного назначения препарата с кровотечениями столкнулись 1%, 5%, 5% и 3% пациентов: RR 0,33 (95% ДИ: 0,08–1,43), 1,15 (95% ДИ: 0,47–2,82), 1,14 (95% ДИ: 0,47–2,80) и 0,81 (95% ДИ: 0,29–2,24). В группах однократного — 0%, 5% и 6% больных: RR 0 (н/д), 1,17 (95% ДИ: 0,50–2,72), 1,51 (95% ДИ: 0,66–3,43).

    Милвексиан: качественная замена «Эликвиса» и «Ксарелто»

    Параллельно милвексиан проходит клиническое исследование AXIOMATIC-SSP (NCT03766581) фазы II, которое изучает его добавление к аспирину и клопидогрелу в целях предотвращения ишемического инсульта и скрытого инфаркта головного мозга — среди пациентов, уже перенесших острый ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

    Милвексиан: механизм действия

    Пероральные антикоагулянты являются основным средством профилактики и лечения венозных и артериальных тромбоэмболий. Хотя прямые пероральные антикоагулянты заменили собой антагонисты витамина K по многим показаниям, кровотечение остается основным побочным эффектом этих препаратов. Опасение столкнуться с кровотечением способствует недостаточному применению антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий и неправильному использованию низких доз прямых пероральных антикоагулянтов. Вот почему сохраняется потребность в более безопасных антикоагулянтах.

    Фактор свертывания крови XI (FXI) — перспективная мишень для разработки более безопасных антикоагулянтов: он является важным драйвером роста тромба, активируя и усиливая коагуляционный каскад по внутреннему пути, а также играет вспомогательную роль в гемостазе. Впервые на него обратили внимание как на потенциальный подход к предупреждению тромбообразования после того, как установили, что у пациентов с врожденным дефицитом FXI (гемофилия C) риск развития венозной тромбоэмболии и ишемического инсульта ниже, а спонтанные кровотечения возникают реже, чем у людей с нормальным уровнем FXI.

    Пероральный низкомолекулярный милвексиан (milvexian, BMS-986177, JNJ-70033093) — селективный ингибитор активированного фактора свертывания крови XI (FXIa).

    Экспертные комментарии

    Вопрос, удастся ли милвексиану стать оптимальной заменой «Эликвису» и «Ксарелто», пока открыт: следует собрать должные результаты безопасности и эффективности в последующих масштабных клинических испытаниях. Несмотря на то что нынешние данные выглядят обнадеживающими, милвексиану не мешало бы пройти прямое сравнение с «Эликвисом» и «Ксарелто».

    Милвексиан не является чем-то уникальным: другие игроки фармотрасли разрабатывают лекарственные соединения со схожим механизмом действия. Так, «Байер» тестирует придуманный «Айонис фармасьютикалс» (Ionis Pharmaceuticals) антисмысловой олигонуклеотид фесомерсен (fesomersen, IONIS-FXI-LRx) против FXI.

    «Аронора» (Aronora) обкатывает моноклональное антитело ксисомаб (xisomab, AB023), ингибирующее взаимную активацию FXI и FXII и не блокирующее гемостатическую активность FXI.

    «Байер» и «Аронора» совместно занимаются моноклональным антителом осоцимаб (osocimab, BAY1213790) против FXIa.

    «Антос терапьютикс» (Anthos Therapeutics) поставила на моноклональное антитело абелацимаб (abelacimab, MAA868), связывающее FXI и FXIa.

    «Байер» также изучает асундексиан (asundexian, BAY 2433334), низкомолекулярный ингибитор FXIa.

    Читайте также:  Артоксан таблетки инструкция по применению

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.